ประชาสัมพันธ์โรงเรียนหลวงพ่อเพชรวิทยา

ติดรูปถ่าย

ใบสมัครนักเรียน

โรงเรียนหลวงพ่อเพชรวิทยา

วัดท่าหลวง (พระอารามหลวง) ต.ในเมือง อ.เมือง จ.พิจิตร

                             q เข้าร่วมบรรพชาสามเณรภาคฤดูร้อน    q ไม่เข้าร่วมบรรพชาสามเณรภาคฤดูร้อน

                                                          สมัครเข้าเรียนชั้นม. ......... ภาคเรียนที่ ......... ปีการศึกษา ........................

ประวัติส่วนตัว

ข้าพเจ้า (สามเณร/ด.ช./นาย) ...................................................... อายุ ........... ปี เลขประจำตัวประชาชน .................................. วัน/เดือน/ปีเกิด ........................... เชื้อชาติ............... สัญชาติ.............. ศาสนา................... บ้านเลขที่ ................ หมู่ที่ .............. ตรอก/ซอย/ถนน ........................... แขวง/ตำบล ............................ เขต/อำเภอ .............................. จังหวัด................................ รหัสไปรษณีย์......................................  เบอร์โทรศัพท์บ้าน ................................... เบอร์โทรศัพท์มือถือ .......................................

มีพี่น้องร่วมบิดามารดา (ไม่รวมตัวนักเรียน) จำนวน ....................... คน

          ™ พี่ชาย .............. คน   ™ น้องชาย ............... คน     ™พี่สาว .................. คน    ™ น้องสาว ...................... คน

ครอบครัว

บิดามารดา     ™  อยู่ด้วยกัน    ™ หย่าร้าง    ™ บิดาถึงแก่กรรม    ™ มารดาถึงแก่กรรม     ™ บิดามารดาถึงแก่กรรม            ™ อื่นๆ โปรดระบุ .................................................

ข้อมูลบิดา

ชื่อนาย ....................................................................วัน/เดือน/ปีเกิด ............................. เชื้อชาติ............... สัญชาติ .................... ศาสนา............... อายุ ........... ปี อาชีพ ..................... รายได้ ............................. บาท/เดือน ™ ยังมีชีวิตอยู่ ™ เสียชีวิตแล้ว

ข้อมูลมารดา

ชื่อ นาง/นางสาว .....................................................วัน/เดือน/ปีเกิด ............................. เชื้อชาติ.............. สัญชาติ ..................... ศาสนา............... อายุ ............ ปี อาชีพ ...................... รายได้ .............................. บาท/เดือน ™ ยังมีชีวิตอยู่ ™ เสียชีวิตแล้ว

ข้อมูลผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดามารดา)

ชื่อ นาย/นาง/นางสาว ..................................................................... เชื้อชาติ .............. สัญชาติ................. อาชีพ ...................... รายได้ ............................ บาท/เดือน เกี่ยวข้องเป็น ................................ เบอร์โทรศัพท์บ้าน ..................................................... เบอร์โทรศัพท์มือถือ ................................................

ชื่อและที่อยู่ที่สะดวกในการติดต่อหากมีปัญหา

ชื่อ – นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว)....................................................................... บ้านเลขที่ ...................... หมู่ .....................

ตำบล ............................ อำเภอ ................................. จังหวัด ...................................รหัสไปรษณีย์ ........................................

โทรศัพท์บ้าน ........................................... โทรศัพท์มือถือ............................................ เกี่ยวข้องเป็น ........................................

วุฒิการศึกษา

๑. จบนักธรรมชั้น ................................. เลขที่ใบประกาศ ............................... สอบได้เมื่อพุทธศักราช ..................................จากสำนักเรียนวัด ................................ ตำบล ............................... อำเภอ ...............................จังหวัด ..................................

๒. จบการศึกษาสามัญชั้น ....................... จากโรงเรียน ............................................................. จังหวัด ..................................

หลักฐานการสมัคร

          q ๑. สำเนาวุฒิการศึกษา                 

          q ๒. สำเนาทะเบียนบ้านของนักเรียน               q ๓. สำเนาบัตรประชาชนของนักเรียน

          q ๔. สำเนาทะเบียนบ้านของบิดา                   q ๕. สำเนาบัตรประชาชนของบิดา

          q ๖. สำเนาทะเบียนบ้านของของมารดา            q ๗. สำเนาบัตรประชาชนของมารดา

          q ๘. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดามารดา)                            

          q ๙. สำเนาบัตรประชาชนของผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดามารดา)

          q ๑๐. สูติบัตร (ใบเกิด)

          q ๑๑. รูปถ่าย ๑ ภาพ

          q หลักฐานอื่นๆ ............................................................

                                                                             ลงชื่อ ........................................................ ผู้ยื่นใบสมัคร

                                                                                    (........................................................)

                                                                             วันที่ ...........................................................

**************************

คำยินยอม

          ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) ......................................................... เป็นผู้ปกครองของ ..................................................

เกี่ยวข้องเป็น ............................... อยู่บ้านเลขที่ ................. หมู่ ................... ตำบล ............................. อำเภอ ......................... จังหวัด ......................... รหัสไปรษณีย์ ...................... โทรศัพท์บ้าน ............................... โทรศัพท์มือถือ....................................

          มีความประสงค์ ยินยอมให้พระอาจารย์/ครูโรงเรียนหลวงพ่อเพชรวิทยา เป็นตัวแทนดูแลบุตรที่บวชเรียนอยู่ที่โรงเรียนหลวงพ่อเพชรวิทยา วัดท่าหลวง (พระอารามหลวง) ๖๗๔/๙ ต.ในเมือง อ.เมือง จ.พิจิตร เสมือนเป็นตัวแทนของข้าพเจ้าทุกประการ

                                                                             ลงชื่อ ...........................................................

                                                                                    (..........................................................)

                                                                                                   ผู้ปกครอง

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เจ้าหน้าที่รับสมัครตรวจสอบเอกสาร

         

          q ครบ                  

          q ไม่ครบ ขาดเอกสารตามข้อที่ .....................................................................................................................................

               (ดูรายละเอียดที่หลักฐานการสมัคร)

                                                                             ลงชื่อ ................................................ เจ้าหน้าที่รับสมัคร

                                                                                    (................................................)

                                                                             วันที่ ...................................................

             ประกาศรับสมัครนักเรียนเข้าศึกษาต่อ ฟรี!

                ************************************

             โรงเรียนหลวงพ่อเพชรวิทยา 

             วัดท่าหลวง (พระอารามหลวง)  ต.ในเมือง อ.เมือง จ.พิจิตร

        รับสมัครนักเรียน เพศชาย ที่สนใจบวชเรียนใน  ระดับชั้น ม.๑ และ ระดับชั้น ม.๔

เปิดรับสมัครตั้งแต่บัดนี้  ถึงวันที่  ๑๐ พฤษภาคม  ๒๕๕๖

         หลักสูตรการเรียนการสอน

          เปิดสอนตามหลักสูตรแกนกลางการศึกษาขั้นพื้นฐาน พุทธศักราช ๒๕๕๑ ตั้งแต่ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ๑ - ๖, นักธรรมชั้นตรี-ชั้นโท-ชั้นเอก, ภาษาบาลี ประโยค ๑ - ๒ - ป.ธ.๓

          หลักฐานการสมัคร

                   ๑. สำเนาวุฒิการศึกษา                                                                  

                   ๒. สำเนาทะเบียนบ้านและสำเนาบัตรประชาชนของนักเรียน                    

                   ๓. สำเนาทะเบียนบ้านและสำเนาบัตรประชาชนของบิดา      

                   ๔. สำเนาทะเบียนบ้านและสำเนาบัตรประชาชนของมารดา

                   ๕. สำเนาทะเบียนบ้านและสำเนาบัตรประชาชนของผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดามารดา)

                   ๖. สำเนาสูติบัตร (ใบเกิด)

                   ๗. หลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี) เช่น สำเนาหลักฐานการเปลี่ยนชื่อ,สำเนาใบประกาศนักธรรม เป็นต้น

                   ๘. รูปถ่ายขนาด ๑ หรือ ๒ นิ้ว  จำนวน  ๑  ภาพ

          (หลักฐานในข้อ ๑ - ๗ ต้องถ่ายเอกสารอย่างละ ๑ ฉบับ)

 

วันรายงานตัว           - วันที่ ๑๗ เมษายน ๒๕๕๖ (สำหรับผู้ที่เข้าร่วมการบรรพชาสามเณรภาคฤดูร้อน)

                               บรรพชาวันที่ ๒๑ เมษายน ๒๕๕๖

                             - วันที่ ๑๐ พฤษภาคม ๒๕๕๖ (สำหรับผู้ที่ไม่เข้าร่วมการบรรพชาสามเณรภาคฤดูร้อน)

** หมายเหตุ            ผู้สมัครบวชเรียนที่เข้าร่วมการบรรพชาสามเณรภาคฤดูร้อนจะได้รับผ้าไตรพระราชทาน                           จากสมเด็จพระบรมโอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร

ใบประชาสัมพันธ์

ประธานฝ่ายสงฆ์          พระราชวิจิตรโมลี                  ที่ปรึกษาเจ้าคณะจังหวัดพิจิตร

ประธานฝ่ายฆราวาส     นายจักริน    เปลี่ยนวงษ์          ผู้ว่าราชการจังหวัดพิจิตร

กำหนดการ

        เวลา  ๐๘.๐๐ น.   พิธีปลงผมนาคสามเณร

        เวลา  ๐๙.๓๐ น.   พิธีขอขมามารดาบิดาและผู้ปกครอง

        เวลา  ๑๐.๐๐ น.   พระสงฆ์ทรงสมณศักดิ์แสดงพระธรรมเทศนา ๑ กัณฑ์

        เวลา  ๑๑.๐๐ น.   ถวายภัตตาหารเพลแก่พระภิกษุ-สามเณร 

เวลา  ๑๒.๐๐ น.   ผู้มีเกียรติ / ผู้ปกครอง / นาคสามเณรรับประทานอาหารร่วมกัน

เวลา  ๑๓.๐๐ น.  เจ้าภาพอุปถัมภ์สามเณรมอบผ้าไตรพระราชทานแก่นาคสามเณร ที่ปรึกษาเจ้าคณะจังหวัดพิจิตรบรรพชาสามเณร

			เลขที่ใบสมัคร...................

 

ใบสมัครบรรพชาสามเณรภาคฤดูร้อน

โครงการบรรพชาสามเณรภาคฤดูร้อนเฉลิมพระเกียรติฯ ประจำปี ๒๕๕๖

วัดท่าหลวง พระอารามหลวง อำเภอเมือง จังหวัดพิจิตร

วันที่ ๒๑ เมษายน – ๕ พฤษภาคม  ๒๕๕๖

 

                                                           วันที่............เดือน..........................พ.ศ.๒๕๕๖

ข้าพเจ้า  ด.ช./นาย...................................................นามสกุล...............................................เชื้อชาติ...............สัญชาติ..................

อยู่บ้านเลขที่..............หมู่ที่.............บ้าน.................................ตำบล/แขวง........................................อำเภอ/เขต............................

จังหวัด...........................................รหัสไปรษณีย์...................โทรศัพท์............................................................................................

เกิดเมื่อวันที่......................เดือน..................................................พุทธศักราช..................................ปัจจุบันอายุ..........................ปี

กำลังศึกษาอยู่ระดับชั้น....................โรงเรียน...............................................................................อำเภอ/เขต.................................

จังหวัด.........................................ส่วนสูง.................................เซนติเมตร  น้ำหนัก.................................กิโลกรัม

          บิดาชื่อ.................................................นามสกุล.............................................โทรศัพท์...................................................

          มารดาชื่อ..............................................นามสกุล.............................................โทรศัพท์.................................................

         

ข้าพเจ้ามีความศรัทธาขอสมัครเข้ารับการบรรพชาสามเณรตามโครงการบรรพชาสามเณรภาคฤดูร้อนเฉลิมพระเกียรติฯ  ถวายเป็นพระราชกุศล แด่ พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวฯ ซึ่งจัดโดยวัดท่าหลวง พระอารมหลวง อำเภอเมือง  จังหวัดพิจิตร

	คุณสมบัติของผู้สมัครเข้ารับการบรรพชา ๑. อยู่ในวัยเรียน มีอายุ ๑๐ – ๑๘ ปี (เกิดพ.ศ.๒๕๓๗ - ๒๕๔๖) ๒. เป็นผู้ที่สามารถอ่านออกเขียนได้เพราะตามพระวินัยธรรมผู้      บวชต้องกล่าวคำขอบรรพชาได้ด้วยตนเอง ๓. เป็นผู้ได้รับอนุญาตจากผู้ปกครองเป็นลายลักษณ์อักษร ๔. เป็นผู้มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง ไม่เป็นโรคติดต่อ หรือโรคที่    เป็นอุปสรรคต่อการปฏิบัติธรรม เช่น ลมชัก,หืดหอบ,หัวใจ ๕. ไม่ติดยาเสพติดให้โทษทุกชนิดมีบุหรี่ เป็นต้น ๖. ไม่เป็นบุคคลผู้อยู่ในระหว่างการดำเนินคดี ๗. ไม่มีภาระผูกพันใดๆ  ยินดีปฏิบัติธรรมได้ตลอดโครงการ
			ได้รับข้อมูลข่าวสารการสมัครบวชครั้งนี้จาก      £ เอกสารประชาสัมพันธ์,แผ่นพับ,ป้ายประกาศ      £ ผู้ใหญ่บ้าน , กำนัน , อบต.      £ ฝ่ายแนะแนวของโรงเรียน      £ วัดใกล้บ้าน (เจ้าอาวาส,พระ,สามเณร)      £ อื่น ๆ..............................................................             (กรุณาทำเครื่องหมาย R หน้าข้อความ)

 

         

ข้าพเจ้าขอให้คำปฏิญญาไว้ต่อ “พระราชวิจิตรโมลี เจ้าอาวาสวัดท่าหลวง พระอารามหลวง” ว่าข้าพเจ้ามีคุณสมบัติครบถ้วนควรแก่การบรรพชา  ไม่มีลักษณะบุคคลต้องห้ามตามรายการในแบบฟอร์มนี้ ซึ่งเป็นความจริงทุกประการและเมื่อข้าพเจ้าบรรพชาแล้วจักปฏิบัติตามกฎ  ทุกประการ  ตั้งตนอยู่ในระเบียบของวัด  ปฏิบัติตามโอวาทของพระอาจารย์ และเข้ารับการอบรมด้วยความเคารพ  ถ้าข้าพเจ้าไม่ปฏิบัติตามคำปฏิญญาดังกล่าวข้างต้นนี้  ข้าพเจ้ายินดีรับความผิดตามสมควรแก่โทษที่ทางวัดพิจารณาเห็นสมควร

ลงชื่อ..........................................................ผู้ขอบรรพชา

       (.........................................................)              

                                                                                                                          ต่อด้านหลังF

--------------------------------------------------------- สำหรับผู้ปกครอง---------------------------------------

                ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว.............................................................  โทรศัพท์................................................................

เป็นผู้ปกครองของ เด็กชาย/นาย..................................................ซึ่งมีความสัมพันธ์เป็น.............................................................

ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นนี้ เป็นความจริงทุกประการ และพร้อมที่จะยินยอมให้ปฏิบัติตาม กฎ ระเบียบ ของโครงการบรรพชาสามเณรภาคฤดูร้อนเฉลิมพระเกียรติฯ ทุกประการ 

ลงชื่อ...........................................ผู้ปกครอง

 (..........................................)

--------------------------------------------------------- สำหรับเจ้าหน้าที่----------------------------------------

                เจ้าภาพผ้าไตร

q มีความประสงค์เป็นเจ้าภาพ  จำนวน ๒,๐๐๐ บาท  ชื่อเจ้าภาพ...................................................................................

                                q ยังไม่ได้จ่าย       q จ่ายแล้ว    ใบเสร็จเล่มที่.............เลขที่.............

                                q ให้ทางวัดจัดหาเจ้าภาพ

                คุณสมบัติผู้บวช

q คุณสมบัติของผู้สมัครเข้ารับการบรรพชาครบถ้วน

                                q คุณสมบัติของผู้สมัครเข้ารับการบรรพชาไม่ครบถ้วน

                      ลงชื่อ....................................................เจ้าหน้าที่รับสมัคร/รับเงิน

(เขียนตัวบรรจง)

             (.....................................................)

              ........./........../..........

เห็นสมควร       q อนุญาตให้บรรพชา     qไม่อนุญาตให้บรรพชา

ลงชื่อ.......................................................

 (พระสมุห์สมนึก  ฐิตสาสโน)

ประธานโครงการบรรพชาสามเณรภาคฤดูร้อน

............/............/.............